Sanità pubblica e privata in Bolivia. Cercando l’assistenza capillare, trovando disordine generale

La raffinatezza architettonica non è quel che si direbbe un tratto distintivo delle città boliviane: le abitazioni sono spesso incomplete e la gran parte (se non la totalità) dei palazzi, delle case, dei condomini e degli isolati sono lasciati a mattoni vivi. Ne deriva un colpo d’occhio completamente uniforme, che ci si trovi nella città di La Paz, El Alto, Viacha e via dicendo. Poche tipologie di edifici sfuggono all’uniformità della ‘dittatura del foratino’: ospedali (dunque ambulatori/centri di salute, unità di pronto soccorso locale), scuole e palazzi governativi.

Scuole e ospedali sono tra gli edifici più curati non solo nelle grandi città ma soprattutto nelle piccole cittadine e nelle lontane comunità montane, anche tra le più distanti dalla capitale: sono gli unici stabili ad essere stati progettati diversamente dal resto delle urbanizzazioni circostanti, nonché ad essere stati curati anche nei dettagli. Facezie a cui spesso il costruttore boliviano non bada.

A El Alto, nella zona di urbanizzazione chiamata “Villa Adela”, persistono (o sarebbe meglio utilizzare il termine “resistono”) due strutture sanitarie statali: il laboratorio di analisi (con anche un piccolo centro di salute) e il policlinico. Entrambi prendono il nome dalla zona in cui sono collocati. Villa Adela è quel che si potrebbe definire “quartiere”, se si dovesse comparare El Alto alle città italiane od europee, tuttavia il paragone risulterebbe maledettamente forzato, oltreché improprio. Nella diseguaglianza generale, a metà tra edifici mezzo costruiti e mezzo abitati, tra strade asfaltate che cedono immediatamente il passo a vie completamente sterrate, alle spalle della centrale “Plaza de la Cruz”, sorge un piccolo “centro di salute” privato chiamato “Jesus obrero” (Gesù operaio).

[“Feliz sanidad”] Centro di salute e livelli di assistenza.

La traduzione dell’espressione castigliana “centro de salud” letteralmente e teoricamente sarebbe “centro di salute” e vale tanto per le strutture private quanto per quelle statali. Stiamo parlando di quel che in Italia potrebbe essere un centro di prima assistenza (un centro ambulatoriale, sia perdonata l’espressione impropria) per i pazienti che vi si recano ma il “Jesus obrero” in particolare possiede anche piccoli ambulatori interni per il ricovero di un numero pur limitato di persone, un pronto soccorso e un centro di cure palliative.

Cercare di comprendere una realtà così distante come quella boliviana impone un distacco piuttosto imponente da parte del lettore riguardo la situazione della sanità italiana.

La presidenza di Evo Morales (la prima nello specifico) ha tentato di portare la sanità boliviana ad un livello che fosse il più vicino al bisogno della popolazione cittadina, specie in situazione di rapido ed esteso sviluppo delle realtà urbane attorno a La Paz. Ad esempio El Alto ha superato la popolazione della prima capitale boliviana in neanche trenta anni di vita andando oltre il mezzo milione e provocando conseguentemente un graduale spopolamento di La Paz.

Ma potenza e atto divergono terribilmente, tanto in ambito filosofico quanto legislativo-politico, e nonostante lo sforzo governativo negli anni la questione dell’accesso alle cure rimane una tra le grandi diseguaglianze della Bolivia.

Livelli di assistenza e di intervento
«Il sistema della sanità boliviana è articolato su livelli, dunque esiste un primo, un secondo e un terzo livello» per quel che riguarda la struttura sanitaria nonché l’intervento nell’ambito del contesto sociale in cui è inserita. A parlare è il Dottor Javier Muñoz, nato a Bilbao, responsabile del centro di cure palliative del centro “Jesus obrero”, componente della Fundación Adsis e da tredici anni in missione in Bolivia¹. Tutto il sistema sanitario boliviano si aggrega attorno all’acronimo Sus (sanità universale e sicura).

«Il primo livello - descrive Muñoz - è quello che potremmo considerare di base: in questi centri, solitamente non molto grandi di dimensione, è possibile trovare un medico pediatra e uno di medicina generale», nonché a personale preposto all’assistenza dei bambini.

Man mano che si sale nella gradazione dell’intervento sanitario boliviano si possono trovare: ambulatori specifici d’intervento per i pazienti, sale d’attesa, piccole sale preposte per i degenti che necessitano di un’operazione chirurgica non troppo invasiva. Dopodiché si hanno veri e propri policlinici e cliniche specializzate, nonché centri ad hoc - come ad esempio quelli oncologici - che possono essere considerati di quarto livello. 

«Sembra tutto molto ordinato e razionale - dice Muñoz - ma in realtà non lo è» e il medico non sembra dirlo dal suo punto di vista peculiare di specialista nel centro di cure palliative in un centro di secondo livello privato (che ormai si autogestisce, che è propaggine della chiesa cattolica, dipendente solo dalla parrocchia omonima e dalla Fundaciòn Sembrando Esperanza), il punto è che i vari gradini della scala rispondono ad autorità diverse. Un esempio? «Il primo e il terzo livello dipendono dal Ministero della salute dello Stato plurinazionale di Bolivia mentre il secondo dipende dall’autorità locale². Questo significa - afferma Muñoz - che se al governo c’è un partito politico e al governo locale un altro, la situazione che ne deriva è decisamente caotica». Rapportare quanto detto alla situazione politica che sta vivendo la Bolivia, dal fraude electoral in poi, fa ben capire cosa intende il dottor Muñoz per “situazione di caos”.

Privato, certo, ma con delle condizioni: «Il centro “Jesus obrero”, così come molte realtà analoghe, fa parte di una rete chiamata “Rete pubblica di assistenza”: forniamo assistenza gratuita per quel che riguarda i vaccini contro il Covid-19, la tubercolosi e quelli relativi all’antirabbica dei cani ³», dichiara Muñoz.

Già, il Covid-19. Al lettore occidentale torneranno in mente i centri di vaccinazione, la voce nasale del Primo Ministro Conte che annunciava la chiusura totale di scuole e attività produttive e l’esecutivo che lavorava alla luce del sole e non «col favore delle tenebre». In Bolivia solo dal 1 agosto 2023 le autorità di governo hanno interrotto l’utilizzo obbligatorio della mascherina decretando la fine dello stato di emergenza.

«L’intervento nei confronti della cittadinanza nella città di El Alto, dal punto di vista del centro di cure palliative, è quello di fornire un accompagnamento dignitoso del passaggio dalla vita alla morte di malati terminali: moltissimi contraggono il cancro qui». Contrariamente a quanto ipotizzato, forse troppo sbrigativamente da parte di chi scrive, dopo aver visto l’enorme inquinamento sia alteño che paceño, la maggiore incidenza di tumori nella popolazione non è all’apparato respiratorio o cardiaco. Muñoz: «nella popolazione femminile riscontriamo un’altissima incidenza di tumori al collo dell’utero e alla cervice uterina, in quella maschile allo stomaco e a tutto l’apparato digerente in generale».

Gli ambulatori pubblici delle comunità montane
Cairoma, 2.494 anime, poco distante da Viloco, è un centro abitato situato a poco più di 4600 metri d’altitudine. Seppur distante svariate ore (sei, tre di autostrada e tre su uno sterrato con continui strapiombi) di automobile dalla Capitale, è parte di quello che in Italia tempo fa avremmo chiamato “provincia” di La Paz, ma la legge locale preferisce il termine “municipio”. Così, Cairoma fa parte di uno degli 87 municipi del territorio di La Paz. La regione di Loyaza (di cui è parte anche Cairoma) è montana e piuttosto estesa (3.360 chilometri quadri): la popolazione locale è aymara così come lo è la prima lingua, solo in secondo luogo viene parlato il castigliano; le strade sono tutte sterrate e non sono agevoli per scambi e spostamenti frequenti da un centro abitato all’altro.

Si fa presto a dire “La Paz!”. Chi abita i luoghi di questi territori ha poche scelte: andare a lavorare in miniera a Viloco, lavorare i campi oppure andare via e dirigersi verso La Paz. Cairoma, ai piedi dell’Illimani e della cordigliera, rappresenta una piccola-grande attrazione per i centri limitrofi di Acha Pampa, Huerta Grande, Machacamarca, Tucurpaya, Colpani, Torre Pampa, Yunga Yunga.
Tuttavia in ogni comunità, in ogni centro abitato piccolo o grande che sia, ci sono tre cose fondamentali per far sì che la popolazione non scappi troppo in fretta: una “unidad educativa”, ovvero l’equivalente di un Istituto Comprensivo; un “centro de salud”, cioè un piccolo ambulatorio che può anche – ma non sempre – avere piccole stanze per ricoveri; un campo di calcio che spesso è utilizzato anche da campo di futsal e pallacanestro, essendo state costruite anche le porte più piccole con sopra il cesto da basket. Il tutto è decisamente versatile e adattabile alla circostanza.

Al “Centro de salud” di Cairoma veniamo accolti dalla directora Patricia Guarachi Flores e dall’operatrice ausiliaria con più anzianità di servizio Rosa Patricia Quispe Chambi.

La direttrice è nata a Cairoma ma la vita l’ha portata a trasferirsi in un’altra comunità: «Vengo da Yunga Yunga⁴ e risiedo qui al centro per ventidue giorni al mese, con otto giorni di riposo dal lavoro». Per la verità le due comunità distano solamente cinque chilometri ma, a causa delle strade, c’è da mettere in conto un viaggio da compiersi rigorosamente con mezzo privato (macchina) e che può durare anche un’ora (sola andata).

«In teoria potremmo tornare a casa dopo le otto ore lavorative ma praticamente dormiamo tutte e tutti qui», dice Guarachi Flores «la famiglia è praticamente abbandonata» dice sconsolata mentre culla suo figlio in carrozzina. Poi fa spallucce: «asì es el trabajo⁵», così è il lavoro, «il salario è solo per le ore lavorate perché il contratto prevederebbe il ritorno a casa, ma – come detto – la strada è piuttosto lunga e allora rimaniamo qui. Certo: se ci dovessero essere emergenze notturne, in quel caso prendiamo di più». Ad ogni modo, va considerata molta frammentazione contrattuale del personale presente nei vari centri, come già accennava Muñoz del centro “Jesus Obrero”: gli autisti dei mezzi (ambulanze e mezzi di trasporto per campagne di prevenzione e vaccinali) vengono contrattualizzati dal governo municipale autonomo locale, il personale medico è diviso a metà tra chi è nominato dall’alcaldìa e da altre istituzioni, allo stesso modo vale per gli infermieri. Lo stipendio base per un’infermiera si aggira attorno ai 2.800 bolivianos mensili, ovvero poco più di 380€. Potrebbe sembrare una buona retribuzione per gli standard a cui è abituata la Bolivia, ma la direttrice ci informa che le infermiere e gli infermieri non hanno diritto a rimborsi per la distanza o a sgravi fiscali come accade per il personale medico. «Medici, dottori e chirurghi partono da una base di 6.000 bolivianos», poco più di 800€.

Ambulatori, interventi, parti in casa
L’organizzazione del lavoro è piuttosto complessa per delle unità di intervento come quella in oggetto: all’interno del municipio di La Paz si distingue la rete di intervento urbano⁶ e la rete di intervento rurale. Il centro di salute di Cairoma fa parte della rete rurale di ambulatori e ha: «quattro aree territoriali limitrofe d’intervento per emergenze, vaccinazioni, parti e interventi di primo soccorso. Così come c’è qui a Cairoma è presente a Viloco», afferma la direttrice. «Se c’è un’emergenza, a seconda della vicinanza con il centro più vicino, interveniamo e forniamo assistenza gratuita a quel paziente, qualora – ovviamente – sia iscritto al registro pubblico di cittadinanza». Avere una residenza equivale a poter usufruire alla sanità pubblica. «Ci sono persone, però, che non risultano nel registro» e preferiscono l’assistenza privata, «anche se dobbiamo comunque fornire un’assistenza minima anche per loro»: le persone che «pagano un’assicurazione sanitaria o che sono iscritte ad una cassa professionale hanno diritto ad altro tipo di intervento». La realtà di La Paz, in cui è possibile venire curati da una struttura privata, non è replicabile ai piedi della cordigliera: la sola struttura che recepisce l’iniziativa privata in ambito sanitario di tutta la provincia di Loyaza è a Viloco. C’è poi anche chi non ha un documento: «i bambini fino a un anno non hanno carta d’identità o non sono registrati con un certificato di nascita, spesso a causa della famiglia».

Nascere a 4500 metri d’altezza
Sebbene i centri abitati del territorio di Loyaza abbiano numeri piuttosto contenuti, i bambini rappresentano una fetta molto grande della popolazione locale. «Fino ad oggi, al mese di agosto, ci sono stati nove parti dall’inizio dell’anno nella cittadina di Cairoma: quattro nel centro di salute e cinque a domicilio», ha dichiarato la direttrice. All’anno, in media, ci sono venti o trenta parti l’anno.

L’intervento sanitario, ad ogni modo, deve tener conto del retroterra culturale della popolazione aymara: le vaccinazioni non sempre sono accettate dalle popolazione (specie se si tratta di quelle legate al Covid-19), i rimedi sono naturali e in generale c’è diffidenza verso ospedalizzazioni e medicazioni. Se si tratta di parti e di nascite che coinvolgono ragazze minori o da poco maggiorenni, la questione è ancora più accentuata. «Molte famiglie preferiscono non rivelare che la loro figlia è in stato interessante: a volte siamo chiamati a intervenire per far partorire la puerpera che non ha effettuato neanche un controllo preliminare». Lo stigma sociale è piuttosto forte. «Si partorisce in casa in molti casi» ha dichiarato l’ausiliare infermiera Rosa Patricia Quispe Chambi: «non è un male la nascita in casa, ma a Cairoma non ci sono ostetriche e personale specializzato. D’altra parte, la donna che rimane incinta non sempre ha interesse nel seguire un percorso di monitoraggio della gravidanza: il nostro intervento, spesso, è solo nella fase finale della gravidanza nonché della nascita». «Dobbiamo essere sempre pronte all’emergenza: se dovessero presentarsi complicazioni, dobbiamo andare in città, a La Paz», dicono sorridenti Flores e Chambi ma la domanda sorge spontanea: “sono cinque ore di macchina, come riuscite a gestire un’emergenza con distanze così ampie e una strada così impervia?”.
Sorridono: «corremos como locos!», corriamo come pazzi. 

Note

1 https://www.fundacionadsis.org/es/quienes-somos

2 Il termine che ha utilizzato Muñoz è stato “alcaldia”. Letteralmente l’alcalde è una figura a metà tra il sindaco e il presidente di regione. Esiste anche una “sub alcaldia”: anche in questo caso, se rapportato all’Italia, potrebbe essere considerato tra un vicario e un sottoposto dell’alcalde.

3 Sebbene possa sembrare un tema secondario, in realtà non lo è affatto. A La Paz e soprattutto a El Alto è facilissimo trovare gruppi di cani randagi inseguire macchine, moto, terrorizzare ignari passanti, cercare cibo nei cumuli di immondizia ai lati della strada, bere acqua dai canali di scolo delle fognature (specialmente a El Alto). Molti hanno un padrone ma è proprio quest’ultimo a disinteressarsi dell’animale. Sovente accade che un cane si trovi nel bel mezzo delle trafficatissime strade della città rischiando la vita. Non è affatto raro trovare carcasse di cani ai lati delle autostrade (non illuminate) che portano a Copacabana o a Patacamaya. Vien da sé che il tema dell’antirabbica non è secondario sia a La Paz, sia a El Alto.

4 Letteralmente yunga significa “foresta”. In aymara quando una parola si ripete sta a significare un rafforzativo o una demarcazione in senso più forte di quella parola. In questo caso possiamo presupporre che il riferimento sia al fatto che la foresta sia più fitta del normale.

5 “Così è il lavoro”.

6 In tutto sono quindici reti rurali, Cairoma fa parte della quattordicesima e comprende le aree di Cairoma, per l’appunto, Malla, Luribai e Yaco. La rete urbana, d’altra parte, non comprende altre città al di fuori di El Alto e La Paz.

«Il Governo difende gli interessi di una parte. Rdc? Con 3/4€ l’ora non si va da nessuna parte: subito salario minimo» - Atlante Editoriale

L’altra manovra/1: Parla Maria Vittoria Molinari (Asia-Usb)

Siamo agli sgoccioli, dell’anno e della Legge di bilancio. Lo spettro dell’esercizio provvisorio, temuto e agitato da più parti, sembra essere stato allontanato e scacciato dal governo a suon di voti di fiducia e modifiche alla manovra. La “manovra coraggiosa” è solo un ricordo della prima conferenza stampa: il Governo, d’altra parte, si è sempre sincerato di non causare troppi malumori nei confronti dell’UE e dei settori produttivi (Confindustria). Per dare una lettura diversa della manovra, abbiamo voluto intervistare Maria Vittoria Molinari dell’Asia-Usb di Tor bella monaca, che nel quartiere di Roma est coordina la sede territoriale di via dell’Archeologia (comprensiva di sportello sindacale e di Caf).

Ad inizio mese USB e i sindacati di base tutti (dal SI Cobas all’USI) sono scesi in piazza per denunciare la Legge di bilancio e il finanziamento all’industria bellica: “Alzate i salari, abbassate le armi”, come mai questo titolo?

La questione centrale rimane il salario: ci si muove all’interno di un meccanismo di produzione e di un sistema economico che continua a fare dell’Italia il paese in cui i salari sono diminuiti. Nonostante di quel che ha scritto l’Istat ultimamente: sono cresciuti rispetto a cosa? A quale situazione di partenza? Tutte le misure prodotte da parte di ogni governo che si è alternato al potere nel corso di questi ultimi trent’anni hanno attaccato il salario delle lavoratrici e dei lavoratori.

Come giudichi questa manovra?

Rappresenta l’interesse di una parte, cioè: di gruppo sociale che intende rappresentare la Meloni. L’introduzione della flat tax così come attuata, l’attacco al Reddito di cittadinanza, stanno significare solamente una cosa.

Quale?

“Difendiamo una parte della società e tartassiamo l’altra”, così da espandere la platea del cosiddetto “esercito industriale di riserva”.

Tu vivi una realtà lavorativa, nonché di attivismo sindacale, molto peculiare, cioè quella di Tor bella monaca. Dal tuo punto di osservazione (sportello sindacale USB e Caf) ti ritrovi con quanto viene detto in questi anni sul Reddito di cittadinanza e sull’assegno di disoccupazione (Naspi). Combacia con quanto accade nella periferia romana?

Da queste parti, il Reddito di cittadinanza ha permesso alle persone di poter mangiare e non sto scherzando. Il contesto lo conosciamo tutti: il connubio tra disagio sociale e povertà si è acuito sempre di più col passare degli anni e molte persone, attraverso la misura ora contestata del reddito, hanno avuto possibilità di poter acquistare beni di prima necessità. È vero che noi agiamo in un territorio con tantissimi problemi, anche più grandi di quello legato a reddito; siamo in uno dei municipi più grandi di Roma nonché quello più povero ma c’è anche da dire che molti lavoratori prendevano l’integrazione, insomma: la variabile di problematiche e di casistiche è molto molto più fitta della narrazione imperante che vorrebbe il percettore medio del beneficio “seduto sul divano senza voglia di lavorare”.

Nell’immaginario collettivo, però, si è ormai fatta strada questa tesi.

Dobbiamo destrutturarla completamente. Si sono sentiti numeri e dati completamente senza cognizione di causa, nel corso di questi mesi, volti a creare questo clima e quella specifica narrazione di cui parlavi. S’è sentito di percettori del reddito arrivare a 1.200€ e 1.500€: numeri assurdi!

È irreale arrivare a percepire quelle cifre?

Chi arriva a quella cifra è: una famiglia numerosa (quindi con molti figli e sicuramente piccoli) ma con almeno uno disabile. Altrimenti si prendono 500€ o più, ma sempre parametrato con i componenti del nucleo familiare. Si danno numeri che non capisco se li danno perché non conoscono la misura di cui parlano, oppure perché stanno creando il clima della guerra fra poveri.

C’è anche l’altro capitolo del governo, ovvero quello legato al lavoro: chi percepisce il reddito – si dice – è meno predisposto a voler lavorare: è così?

Assolutamente no. Mi spiego meglio: al nostro sportello si rivolgono persone che percepiscono il reddito e che desiderano avere un’occupazione. Il punto centrale è che si vuole togliere questo beneficio così da rimpolpare le fila di quell’“esercito industriale di riserva” di cui parlavo prima e sfruttare meglio. In sostanza: per avere più manodopera ben disposta a farsi sfruttare.

Torniamo al tema del salario minimo, in sostanza.

Parte tutto da lì, così come il conflitto tra il capitalismo italiano in alcune fasi della discussione e delle modifiche della Legge di bilancio: il contrasto tra Banca d’Italia e Confindustria nasce proprio da questa tematica. Per l’unione degli industriali il reddito è una misura da contestare perché, altrimenti, gli imprenditori non avrebbero grandi disponibilità di personale che può essere sfruttato a basso costo. Stiamo parlando di salari che, spesso, partono da 3 o 4€ l’ora. Da anni, prima con la campagna “Schiavi mai!” poi ora con la questione legata al salario, ci battiamo per una giusta paga: il nuovo governo ha suonato il De profundis a questo tema. Riguardo a tutto ciò va detto che sta affacciandosi anche l’altro tema, quello dell’automazione: ci sono dei settori dell’industria per cui una macchina riesce a sostituire il lavoro di 5 o 10 persone.

Intendi la transizione dall’industria metalmeccanica alla cosiddetta “meccatronica”? Precisamente. La disoccupazione che verrà generata da questa “svolta” come verrà gestita? Milioni di disoccupati. Come campano? Letteralmente.

Oltre a questo, riguardo la manovra ha altre ombre riguardo i fondi del Pnrr, per cui già settori della società civile si stanno mobilitando (penso alla campagna lanciata dall’associazione Openpolis). Secondo te il “Piano di ripresa e resilienza” rappresenta davvero un fattore positivo?

A tal proposito c’è da dire questo: qualche tempo fa qui a Tor bella monaca avrebbe dovuto esserci la presentazione del piano per Via dell’Archeologia (130 milioni di euro) [1]. La difficoltà dei comuni, allo stato attuale, non è solo quella di poter mandare avanti la progettazione, ma anche quella di reperire le materie prime per i rincari causati dai fattori che ben si conoscono (guerra, inflazione etc). Come restituiremo questi soldi? Intendiamoci: finalmente intravediamo qualcosa di positivo per l’R5 e per le Torri. Ma il Pnrr è un finanziamento in parte a fondo perduto e per molta parte a debito. C’è chi sta tornando a parlare del Mes: torneremo a indebitarci di nuovo. 

Note: [1] Roma, con fondi Pnrr interventi a Corviale, Tor Bella Monaca, Tor Vergata e Santa Maria della Pietà - Adnkronos.com

Articolo pubblicato su «Atlante Editoriale»